【별지서식 제1-1호】

2021 인문가치대상 신청서(단체)

기 관 명
대 표 자
주요 제품 및 서비스				설립일
사업자등록번호
주 소
담당자	부 서 명		성 명		직 위
	전화번호			대표전화
	휴 대 폰			이 메 일
【공적 사항 요약】※ 기관 소개, 주요 공적 요약 기재
한국정신문화재단 공고 제2021-05호에 의하여 위와 같이 신청합니다. 2021년 7월 일 기관(단체)명 : 대 표 자 : (직인) (재)한국정신문화재단 이사장 귀하

【별지서식 제1-2호】

2021 인문가치대상 신청서(개인)

신청인	성 명		생년월일
	직 위		전화번호
	휴 대 폰		이 메 일
	전문분야
해당분야 근무기간	년 월 ~ 년 월		현재기관 근무기간	년 월 ~ 년 월
소속 기관명
대 표 자
주요 제품 및 서비스			설립일
사업자등록번호
주 소
【공적 사항 요약】※ 개인 소개, 주요 공적 요약 기재
한국정신문화재단 공고 제2021-05호에 의하여 위와 같이 신청합니다. 2021년 7월 일 기관(단체)명 : 신 청 인 : (서명) (재)한국정신문화재단 이사장 귀하

【별지서식 제2-1호】

❍ 공적서는 심사기준(항목)에 맞춰서 인문가치활동 공적을 기술(50쪽 이내)

❍ 자유형식(한글, 파워포인트 등)으로 귀 기관(단체)의 현황에 맞게 구체적으로 기술

공적서(단체)

기관명		주요 제품 및 서비스
주소		대표자
< 기관 소개 >
1. 인문가치 활동 시스템
2. 인문가치 활동 성과

【별지서식 제2-2호】

❍ 공적서는 심사기준(항목)에 맞춰서 인문가치활동 공적을 기술(10쪽 이내)

❍ 자유형식(한글, 파워포인트 등)으로 귀 기관 및 귀하의 현황에 맞게 구체적으로 기술

공적서(개인)

기관명				주요 제품 및 서비스
직 위		성 명		생년월일
< 기관 및 개인 소개 >
1. 인문가치 활동 역량
2. 인문가치 활동 성과

【별지서식 제3호】

개인정보수집 및 이용동의서

한국정신문화재단은 『개인정보보호법』에 따라 다음과 같이 귀하의 개인 정보를 수집·이용하고자 동의를 구합니다. 2021년 ｢2021 인문가치대상｣ 신청자께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 소속, 연락처, 이메일 등 제1회 인문가치대상 신청에 필요한 내용

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 제1회 인문가치대상 신청에 따른 본인 확인 절차에 이용

- 신청자와의 연락 및 정보전달에 이용

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 5년

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

- 신청자는 본 안내에 따른 개인정보 수집에 대하여 거부하실 수 있는 권리가 있습니다.

- 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 신청이 불가능 합니다.

※ 수집된 개인정보는 위 명시한 목적 이외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[수집 이용 동의여부]

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  ☑ 동의함   ☐ 동의하지 않음

2021년   7월   일

동의자명 :              (서명)

(재)한국정신문화재단 이사장 귀하

【별지서식 제4호】

포상 제한사항 체크리스트

❍ 다음은 정부포상 제한사항에 대한 체크리스트입니다.

❍ 해당하는 항목을 표기하여 주시기 바랍니다.

구분			해당	해당없음
1	재포상 금지	2년 이내 동일분야(인문가치분야) 정부포상 수여 여부	□	□
2	형사처분	최근 3년 이내 수사 중이거나 형사처분 받은 자 또는 단체(기관)	□	□
3	상훈법	최근 3년 이내 「상훈법」 제 8조 및 「정부표창규정」 제19조 등에 따라 정부포상 취소 여부	□	□
4	산업안전보건법	최근 3년 이내 1회 이상 산업재해 등과 관련한 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)	□	□
5	공정거래관련법	「공정거래관련법」 위반 법인(단체 및 기관) 가) 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 나) 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함)	□	□
6	근로기준법	최근 3년간 임금체불 관련 명단공개 또는 종합신용정보 집중기관에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)	□	□
7	체납의무	추천일 당시 「국세기본법」, 「관세법」, 「지방세징수법」에 따른 체납 중에 있는 자 또는 단체(기관)	□	□
8	사회적 물의	최근 1년간 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의 야기, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등 논란 여부	□	□

※ 추후 필요시 위 사항에 대한 증빙자료를 요청할 수 있음

※ 포상 수여 이후 위반 사항이 밝혀질 경우 포상 취소 및 상금 환수(자진반납)될 수 있음

기관(단체)명 :

대 표 자(신청인) :                    (직인)

(재)한국정신문화재단 이사장 귀하

【별지서식 제5호】

이  력  서

※사진 (사진규격 3x4:반명함) (사진 파일 삽입)		성 명			(한글) (영문)
		생 년 월 일						연 령	만 세
		현 근 무 처
		현 주 소
학 력 사 항
구 분	기 간				학 교 명		학 과				학 위
고등학교
대 학 교
대 학 원
대 학 원
경 력 사 항
기 간			업 체 명			근 무 처				직위
구 분	자 격 명			자격번호		취득년월일				인정기관
자 격 증
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2021년 7월 일 성명 : (서명)

※ 학력은 입학 및 졸업 년월을 기재, 경력사항은 최초 경력을 년월까지 기재

【별지서식 제6호】

2021 인문가치대상 추천서(개인)

추천인	기관(단체)명
	성 명		대표자명
	직 위		전화번호
	휴 대 폰		이 메 일
추천 받는자	기관(단체)명
	성 명		직 위
	휴 대 폰		이 메 일
	전 문 분 야
	주 소
	종 사 기 간	년 월 ~ 년 월( 년 개월)
【추천 사유 요약】※ 추천 받은자 소개, 주요 추천 사유 기재
위 사람을 인문가치대상 유공자로 포상 추천합니다. 2021년 월 일 기관(단체)명 : 추 천 인 : (서명) (재)한국정신문화재단 이사장 귀하

【별지서식 제7호】

장관포상에 대한 동의서

( 장관포상 후보자용 )

□ 장관포상 후보자

기업/기관명
성명		직 위(급)

위 본인은 2021 인문가치대상 유공자에 대한 문화체육관광부 장관포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관포상 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 문화체육관광부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관포상 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.   .   .

성명 :              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관포상 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상기록부는 영구, 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【별지서식 제8호】

경상북도지사 포상에 대한 동의서

(도지사포상 후보자용)

□ 도지사포상 후보자

기업/기관명
성명		직 위(급)

위 본인은 2021 인문가치대상 유공자에 대한 도지사 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침, 경상북도 포상조례, 경상북도 도지사표창 업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것, 표창이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

2021.    .     .

성명 :               (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상사실확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >